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　　随着中国医改的深化，尤其是分级诊疗措施的推进，大医院在医疗服务中的角色正在发生着深刻的改变。大医院不仅不能再进行大规模的无序扩张，而且在未来还将进行更多的整合，从而为提供一体化的服务做好准备。但是，分诊的措施有时并未收到限制并削弱大医院巨无霸角色的作用，反而在某些地区在某种程度上仍然是强化了大医院在整个体系中的主导地位。要来理解这一点，先来看一下近日在美国有关ACO的争论。

　　所谓ACO是“责任医疗组织”（Accountable Care Organization）的简称，责任医疗组织的主要使命是将各个层级的医院和医生，这包括专科医生、家庭医生、康复医生、以及其他医护人员结合在一起，进行医疗服务的协同从而提高医疗质量和病人的疗效最终达到控费目标的集成医疗组织。

　　在近日的JAMA（The Journal of the American Medical Association）上刊载了两篇争锋相对的文章。第一篇文章由麻省总医院的住院医师和达特茅斯卫生政策主任撰写，在指出不足和缺陷的同时，更强调ACO的价值和未来如何加强，而第二篇文章则由杜克大学的两名研究人员撰写，指出了ACO理念自身的缺陷，不应该推动以大医院为主导的ACO改革，因为ACO的核心理念是让病人减少生病的可能和降低对治疗的需求，而这是与大医院的生存之道完全违背的。

　　不过双方有一点是共通的，那就是以大医院为主导的ACO确实并未带来实际的效果。在第一篇文章中，作者指出，含有大医院的ACO实际控费效果很弱，以基础医疗机构为主导的ACO比含有医院的ACO要取得明显的控费效果。而在第二篇文章中，作者强调了ACO强化了大医院原有的优势，特别是在某些区域市场，大医院开始大量收购和整合独立执业的小型医疗机构，特别是基础医疗机构，这导致部分地区的医疗服务的垄断。根据作者的测算，垄断型的医疗服务市场要比竞争型的市场价格高出15.3%。

　　ACO的争议主要集中在疗效和控费的效果上，但对于大医院在ACO的角色扮演上，争议却又非常一致。这一现象表明，医院在整个医疗服务的改革中将面临更大的压力和挑战。反对ACO的一方尤其对于医院借助ACO趁势扩大自身的做法做了较多的分析，以此来凸显ACO目前发展的困境。

　　分级诊疗在中国正着力推进，但和美国在推进ACO的时候遇到了相同的挑战，即一部分医院通过新政策进一步的获得了扩张，与政策设定的目标背道而驰。

　　中国大医院在分诊政策上的扩张主要是通过托管来进行，大医院在托管的过程中并不是从控费来出发，而是从自身业务的扩张出发，从原先被动吸纳病人改为主动吸收。而且在部分地区，这种托管模式还直接与医保合作，限定病人只能进入指定大医院就诊，否则医保不予报销。这就等于直接抢夺病人，从而极其明确的将基层设定为大医院获取病人的直接入口，也完成了大医院真正的跑马圈地。在托管模式下，分流成为了大医院的扩张工具，通过和医保的结合强力划分地盘，将病人牢牢的控制在自己手里。

　　无论是美国的ACO还是中国的分诊，都是在面临一个日益老龄化的医疗费用急剧升高压力下进行的医疗服务改革，其核心出发点是控费并为民众提供一个更为可及和高效的医疗服务体系。但在推行过程中都产生了意想不到的后果，如何去应对新出现的挑战并调整相关策略将是考量整个医改能否进一步收获实效的关键。要化解目前的挑战并同时将政策效果体现出来，就需要设定相应的激励和支付改革政策，平衡可能出现的负反馈和给予市场更多的正向指引。